Дмитрий Луфер: Медреформа решит главную проблему частной медицины — веру пациентов в «бесплатных» врачей

C июля в Украине стартовала полномасштабная медицинская реформа. И если государственные больницы включились в реформу по умолчанию, то частные по-прежнему выжидают. О настоящем и будущем частной медицины в Украине, об ожиданиях от реформы, стоимости услуг и дискриминации говорим с операционным директором клиники Into-Sana Дмитрием Луфером.

— Какая доля рынка приходится на частную медицину сегодня?

— В деньгах это 5−10% по всей стране. Чем дальше от миллионников, тем процент ниже. В Киеве мы когда-то проводили исследование: из 10 респондентов как минимум один сталкивался с частной медициной. Но считать довольно сложно. Люди любую стоматологию автоматически относят к частной, потому что там нужно платить. В амбулаторной помощи частников больше, в стационарной — меньше. Если взять Into-Sana, ежегодно мы обслуживаем 260 тыс. визитов. В среднем здоровый человек посещает клинику полтора-два раза в год.

— Ваше отношение к стартовавшей медреформе с точки зрения руководителя клиники и с точки зрения пациента?

— С тех пор, как закончил медицинский институт, я ни разу не был в государственной поликлинике. За это время я единожды столкнулся с государственной «скорой». Это все мое отношение к госмедицине как пациента. С точки зрения руководителя клиники все немного сложнее. Если рассматривать весь рынок, 90% бюджета находится сейчас в государственном секторе. При этом мы понимаем, что в честной конкурентной борьбе за пациента частные клиники выиграют, потому что при кажущейся дороговизне они намного эффективнее используют ресурс.

В Одессе года четыре назад хотели реализовать проект по стентированию. Областная больница назвала себестоимость услуги — 30 тыс. грн. В нашем госпитале она тогда стоила 16 тыс. Почему? Потому что областная больница — это огромные корпуса, которые надо отапливать, персонал, которому надо платить зарплату. Это неэффективно.

— То есть у частников все хорошо и реформа им ни к чему?

— Сейчас реформируется первичное звено. Частные клиники при всем желании не смогут вписаться в установленный бюджет. Цифра 370 грн за взрослого человека в год, которая включает любое количество посещений семейного врача и перечень исследований, звучит для нас как нечто нереальное.

Когда человек подписывает декларацию с врачом государственной поликлиники, он делает понятный и естественный выбор — старается туда не попадать. Как только он заключает декларацию с частной клиникой, в которой красиво, нет очередей и можно выпить кофе, он начинает ходить, потому что здесь комфортно. Это как коворкинг, в котором ты беседуешь с врачом о жизни. Если сейчас этот шифт сделать в сторону частников, получим жутко убыточную историю. Пациенты ринутся.

— Поэтому частные клиники выжидают?

— Они осторожны еще и из-за определенных юридических историй. Связавшись с бюджетными деньгами, ты сразу становишься мишенью для КРУ, Счетной палаты и так далее. Ты вроде еще ни копейки от государства не получил, но все уже смотрят, на что ты их потратил. Поэтому клиники, которые предпринимают попытки участвовать в первичке, регистрируют отдельные юрлица. Никто не хочет ставить под удар госпиталь, где все прекрасно работало, чтобы получить 370 грн в год с проверками, контролем и ответственностью.

— Какая сумма была бы приемлемой для частных клиник?

— Это зависит от того, кто этой суммой управляет. Сейчас ею управляет не врач, а пациент. То есть визиты к врачу определяются не медицинской необходимостью, а желанием. Я хочу к доктору, значит доктор должен меня принять. Лимита посещений никакого. Если бы был какой-то «потолок», можно было бы делать калькуляцию. В среднем, если не брать экстренные ситуации, человек по необходимости обратится, ну, три раза в год. Консультация врача стоит примерно 450 грн. Условно 1500 грн в год было бы приемлемым даже с учетом исследований. Но при условии, что этой историей управляет врач, а не пациент.

Еще один нюанс. Классическое добровольное медицинское страхование покрывает риски заболеваний, а не здоровье как таковое. Пациент обращается, когда болен. Реформа первички фактически покрывает ваше здоровье. То есть здоровый человек тоже может звонить врачу, приходить на консультации. Обычно это прерогатива наоборот — более дорогих страховых пакетов.

— Какой тогда интерес у тех, кто все-таки включается в реформу?

— Знаю клиники, пытающиеся создать модель дискаунтера. Отдельное юрлицо, отдельное помещение с ремонтом попроще, не с таким высоким сервисом и менее опытными врачами. Они действительно пытаются вложиться в эти 370 грн.

Есть клиники, которые реально рассчитывают, что смогут этих пациентов перенаправлять к себе же. Ведь, кроме консультации, человеку может понадобиться кардиограмма, УЗИ или рентген. В таком случае доход клиники просто переложен на другие услуги, хотя не факт, что пациент ими воспользуется.

Возможно, кто-то рассчитывает получать оплату за допуслуги. Например, за запись через персонального менеджера. Это не запрещено. Вот три модели монетизации, которые кажутся мне возможными.

— А ваша клиника будет участвовать?

— Нет, пока не увидим итоговой картины. Возьмем тот же договор, который клиникам нужно заключать с Национальной службой здоровья. Он появился намного позже, чем декларации. До этого все выглядело так: подписывайте декларации, а деньги будут потом. Как в одесском анекдоте: «Мама, вы жарьте-жарьте, рыба будет». Пока такой подход может быть приемлем разве что для государственных клиник, которые в любом случае получают деньги от государства. Для большинства частных клиник вторичка выглядит привлекательнее первички.

— Почему?

— Известно, что на втором этапе реформы вводится оплата за услугу, а не за пациента. Пока речь идет о светофорной системе. «Зеленый» список — то, что государство будет покрывать на 100%, «желтый» — что-то вроде сооплаты, «красный» — полностью оплачивает пациент. Важный момент: получить услугу из «зеленого» списка можно только по направлению. Нельзя просто прийти и сказать: я хочу рентген. Должна быть медицинская необходимость, подтвержденная врачом первички, с которым вы подписали декларацию. Допускаю непрозрачную борьбу за этих врачей. В наших реалиях это выглядит логично. Типичная ситуация: вы получили направление на рентген, с которым можете обратиться в любую клинику — участницу реформы. Но ведь врач может настоятельно посоветовать какую-то конкретную. Почему именно ее? Наверное, потому что там работают профессионалы своего дела.

Через некоторое время может появиться новый рынок врачей-ФОПов. Здесь совсем другое налогообложение, им будет проще «уложиться» в стоимость услуг.

Активно включатся частные лаборатории и диагностические центры. Государственные просто не смогут с ними конкурировать.

— Повлияет ли реформа на стоимость услуг в частных клиниках?

— Вероятность невысока, но все же существует. Скажем, государство определит стоимость рентгена 50 грн. В любой клинике есть «низкие» часы, когда оборудование простаивает. Они с радостью согласятся заработать хотя бы что-то. Но возможно повторение истории в США, когда через механизмы сговора или исходя из экономической ситуации ни одна клиника больше не согласится делать рентген за 50 грн, а запросит 150 грн. Тогда государству придется как-то реагировать, потому что услуги все равно должны предоставляться.

— В таком контексте положение частных клиник выглядит привлекательнее, чем государственных.

— У нас существует довольно серьезная дискриминация в отношении частной медицины. Она работает в легальном поле, государственная же получает деньги и от государства, и от пациентов. Почему государство не дотирует частные клиники, чем они отличаются? Они ведь тоже обслуживают часть населения этой территории.

Следующая история — программа «Доступні ліки». Теоретически в ней может участвовать любой рецепт, выписанный частной клиникой. Но на практике все не так. Финансирование канализировано, оно проводится через коммунальные предприятия. Ни одна аптека не принимает рецепт частной клиники. Изменилась форма рецепта, в том числе для программы «Доступні ліки». И ни одно частное учреждение не участвует в пилотном проекте. Все тестируется у себя на лужайке. Следующее улучшение — электронные больничные листы — тоже тестируют государственные клиники. Частникам вечно приходится запрыгивать в уходящий поезд.

Еще момент. Ни одно государственное учреждение не платит налоги на прибыль. Но ведь оно же ее получает. Такая же история с налогом на землю. Частная клиника и государственная на государственной земле имеют разные условия, хотя выполняют одну и ту же функцию.

— А НДС?

Это тоже сложная история. В законодательство в свое время включили оговорку, которую сейчас трактуют по-разному. Например, там написано, что исключается обложение НДС медицинской помощи, кроме (и там есть такая фраза) профилактических осмотров. Насколько мы понимаем, законодатель подразумевал профосмотр с выдачей справки о том, что пациент здоров. А вот трактует так: любая медицинская услуга, которую человек получил без направления врача, является профилактической, ведь в ней не было медицинской нужды. Значит ее можно обложить 20% НДС. Периодически возникают такие судебные процессы.

Вот сейчас в первичке подразумевается же, в том числе, и профилактическая помощь, когда человек сам приходит без направления. С этих 370 грн в год надо будет платить НДС? И может оказаться, что для ПСМД, которые вообще никогда его не платят, не надо, а в частную клинику потом придет налоговая и спросит, где НДС? У нас, к сожалению, законодательство иногда трактуется не с точки зрения здравого смысла, а с точки зрения позиции в конкретный момент времени. И это тоже риски.

Такая же история с лицензированием.

— Реформа устранит это неравенство?

— Теоретически да. Пока у нас точно есть доступ к 370 грн и возможность подписывать декларации с пациентами. Просто непонятно, чем это для нас закончится.

— Оппоненты ругают медреформу за то, что она уничтожает бесплатную медицину как таковую…

— Послушайте, но ведь ее же и так не существует! Основная проблема частных клиник — глубокое убеждение пациента в том, что есть доктор бесплатный и есть доктор, за которого нужно платить.

Очень сложно объяснить человеку, что, попади он в государственную клинику с аппендицитом, заплатить придется больше, чем в частной. В ответ: «Как? Все же бесплатно!». Да, только заплати за относительно нормальную палату, раздай персоналу, чтобы медсестра делала уколы, купи мешок лекарств в аптеке, выдерни жену с работы, чтобы она готовила и привозила еду. А в остальном, да, бесплатно. В совокупности все это не дешевле, чем в частной клинике, но в голове это «бесплатно».

Медреформа искоренит это заблуждение. Когда будет понимание, что за эту услугу уже кто-то заплатил, а ты можешь лишь доплатить, чтобы забыть о своей проблеме — это уже победа. Поэтому частные клиники приветствуют любое движение государственной медицины к цивилизации. Изменение принципа финансирования поднимет рынок, и для частной медицины это очень хорошо. Тогда и врачи госбольниц будут бороться за пациентов, а не за этаж, где их кабинет расположен. Ни одна отрасль не может развиваться отдельно от кадров. Здесь — тоже самое. За конкуренцией клиник последует конкуренция врачей — они поймут, что нужно учиться и развиваться, чтобы зарабатывать.