С началом октября мировые медиа громко освещают прорыв в лечении онкологии после присуждения Нобелевской премии по медицине за иммунотерапию рака двум ученым — Джеймсу Эллисону из Соединенных Штатов и Тасуку Хондзьо из Японии. Они исследовали альтернативный радио- и химиотерапии метод лечения рака, который восстанавливает изначально заложенный в организме механизм сопротивления болезни, то есть собственный иммунитет. Realist собрал мнения практикующих онкологов, химиотерапевтов о новации, удостоенной Нобеля.
Жизнь в жизни: что такое раковые клетки
Рак — это опухоль из эпителия. Любой опухолевый процесс имеет два обязательных атрибута: бесконтрольность и безграничность клеточного деления. Именно эти два признака вместе взятые не свойственны ни одному другому типу клеток.
Можно привести пример бессмертных клеток умершей от рака шейки матки афроамериканки Генриетты Лакс в 1951 году. Ее биоматериал оказался чрезвычайно живучим. И здесь речь идет не просто об устойчивости, а фактически о бесконечной форме жизни. «Бессмертные» клетки назвали HeLa, и они оказались революционными для науки. Их отправляли в космос, исследовали под воздействием радиации. Эти клетки потеряли способность естественного механизма остановки роста после определенного количества делений. Это – типичный алгоритм для злокачественных опухолей.
В организме заложен механизм борьбы с опухолями
В организме злокачественные клетки появляются постоянно. С возрастом или при неправильном образе жизни их становится больше. Задачу уничтожения появляющихся злокачественных клеток решают иммунные клетки, в частности Т-лимфоциты. Как именно это происходит, объясняет заведующая отделением химиотерапии в клинических исследованиях 4-й городской больницы Днепра кандидат медицинских наук (онкохирургия и химиотерапия) Наталия Уржумова.
«Собственно, наша иммунная система настолько совершенна, что она может распознавать опухолевую клетку и уничтожать ее. Но опухолевая клетка приспособилась в процессе эволюции к тому, что она имеет на своей поверхности рецепторы PD-L-1. Такие же рецепторы находятся на Т-лимфоцитах („киллерах“) — PD-1. В процессе взаимодействия этих рецепторов и возникает дружественный союз между опухолью и Т-киллерами. Этот „союз“ позволяет обманывать иммунную систему и блокирует таким образом способность организма бороться с раком», — говорит она.
Сейчас в борьбе с онкологией применяются три метода: хирургия, лучевая и химиотерапия, и позже к ним добавилась таргетная (целевая) терапия. На практике применяют некий гибрид из всех этих методов, и их актуальность для каждого пациента определяет онколог на основании опыта, полученного после проведения большого количества клинических исследований.
Уржумова оценивает иммунотерапию как новое слово в лечении рака: «Это совершенно иной подход в лечении: раньше акцент был на разрушении опухоли токсичными препаратами».
Почему Эллисон и Хондзё получили Нобелевскую премию
Применяемые «канонические» методы оставляют мало шансов для больших открытий, поэтому ученые начали исследования в другом направлении. В этом году Нобелевский комитет присудил премию более миллиона долларов (9 млн шведских крон) Эллисону и Хондзё. Их достижение, как объяснили во время церемонии 1 октября в Швеции, в «открытии терапии рака методом подавления негативной регуляции иммунных клеток».
В опухолевой клетке обнаружили рецептор PD-L 1, а в Т-лимфоцитах, которые и должны бороться с опухолью, — его пару рецептор PD-1. Именно сочетание этих двух рецепторов не позволяет иммунной системе распознать рак в организме. Поэтому ученые начали разрабатывать препараты, которые бы могли заблокировать эту парочку, и позволить иммунной системе снова распознавать опухолевые клетки.
Принцип нового метода кардинально иной: не нападать на «врага», как это делается с помощью нынешних методы борьбы с раком, а мобилизовать «союзника». Этот революционный прорыв Эллисона и Хондзё в подходе лечения рака и оценил Нобелевский комитет. В 1990-х Эллисон открыл Т-клеточный белок CTLA-4, а Тасуку Хондзьо — другой белок, выраженный на поверхности Т-клеток PD-1.
Значение иммунотерапии рака доступно объясняет доцент кафедры Онкологии НМАПО им.
Иммунотерапию рака начали исследовать не сегодня, и даже не вчера. Пионером в этой области считают американского ученого Стивена Розенберга. Но что более удивительно: оказалось, что нобелевским методом рак лечат и в Украине.
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и медицинской радиологии Днепропетровской медицинской академии Игорь Бондаренко сообщил, что подобные клинические исследования проводятся в 10−12 ведущих клиниках Украины, которые предполагают лечение при помощи иммунотерапии.
«Известие о вручении Нобелевской премии за обоснование метода иммунотерапии онкологических заболеваний взбудоражило всех. То, что мы ежедневно делаем уже более 3 лет в клинических исследованиях, стало настоящей сенсацией для общества», — пишет профессор Бондаренко в Facebook.
В Чикаго на Конгрессе Американского общества клинической онкологии ASCO-2018 из 6500 научных работ было отобрано 5 лучших. Среди них — проект, в котором соавтором выступает проф. Бондаренко. Добавим, что украинец в этом международном исследовании представлен вместе с учеными из еще 8 стран.
В проекте, выбранном ASCO, применяется иммунотерапия при немелкоклеточном раке легкого препаратом пембролизумабом. Пациенты, принимавшие это лекарство, в среднем жили на 4−8 месяцев дольше тех, кого лечили традиционной химиотерапией. «Это — не один проект, а множество проектов. Различные фармацевтические компании разрабатывают иммунные препараты, ингибиторы иммунных контрольных точек, и инициируют проведение клинических исследований эффективности, безопасности этих препаратов при различных локализациях рака по всему миру», — поясняет коллега Бондаренко Наталия Уржумова.
В настоящее время иммунотерапия применяется для лечения следующих злокачественных опухолей: рак легкого, уротелиальная карцинома, рак почек, тройной негативный рак молочной железы и меланома.
По словам Уржумовой, для большинства из этих локализаций доказана эффективность иммунотерапии в сравнении с химио- и таргетной терапией. Сейчас изучается, эффективность их действия и для других локализаций. В частности, регуляторными органами Украины одобрены ингибиторы иммунных контрольных точек для: немелкоклеточного рака легкого (4 стадия) и уротелиальной карциномы.
«Если раньше вопрос стоял о продолжении жизни до года для метастатических форм, то сейчас такие пациенты живут 2−3 и более года. Иммунотерапия изучается в клинических исследованиях и используется на различных этапах: для профилактики рецидивов, лечения метастатической болезни, в комбинации с химио-, таргетной (целевой) терапиями (для І, ІІ и последующих линий лечения)», — говорит Уржумова.
Европейское сообщество медицинской онкологии ESMO считает перспективным метод лечения рака при помощи иммунотерапевтических препаратов и рекомендует онкологам следить за этим направлением.
У этого метода есть ощутимый недостаток — его высокая стоимость. Для многих украинцев с диагнозом рак участие в исследованиях — чуть ли не единственный шанс получить инновационное лечение.
«К примеру, европейская медицинская страховка предусматривает сумму в 500 тысяч евро, которая покрывает применение двойной комбинации препаратов для иммунотерапии онкологии. Сейчас решается вопрос об увеличении размера страховки до 750 тыс. евро, поскольку уже разработаны более эффективные тройные комбинации», - говорит Ольга Пономарева.
Где применяют нобелевский метод в Украине
По словам медиков, иммунотерапия используется в рамках клинических исследований во многих городах Украины. В частности, в Киевском городском клиническом онкологическом центре, Киевском Институте рака, а также в Центре международных клинических исследований при 4-ой городской больнице Днепра. Вне клинических исследований иммунотерапия у нас применяется только в отдельных случаях. Просто потому что очень дорого.
По словам Пономаревой, чтобы назначить лечение рака новым методом, необходимо провести дополнительное тестирование маркёров в опухолевой ткани (но этого требуют не все иммуноонкологические препараты), наличие которых и может подсказать, будет ли чувствителен конкретный клинический случай к иммунотерапии.
«Пока таких случаев не так много, как хотелось бы», — говорит Пономарева, — сейчас можем говорить о том, что с большим или меньшим успехом и у какой-то части больных, применяются новые возможности в лечении меланомы, рака лёгкого, лимфом, ещё некоторых форм опухолей".
Сейчас изучаются возможности расширить показания к применению этих препаратов как в режиме единственного лекарства, так и в сочетании с другими химическими агентами (химиотерапия, таргетная терапия, комбинация двух или более иммунотерапевтических препаратов).
Пока проблема далека от разрешения, и сейчас это — только первые шаги. «Очень небольшое число препаратов так быстро внедрялось в клиническую практику. Но они не универсальны, требуют значительного дополнительного изучения. И главное, у них много побочных эффектов, весьма необычных. И ещё один минус: они очень, очень дорогие. Но надежда есть. Это направление очень перспективно», — резюмирует киевский онколог.
Если отношение каждого доктора к тем или иным методам терапии отличается, то опрошенные онкологи сходятся во мнении: лучшим лекарством является профилактика рака: здоровый образ жизни, скрининг в группах риска, ранняя диагностика и молекулярно-генетическое тестирование.
