Медицинская реформа

Дмитрий Луфер: Медицина в Украине к инновациям готова, но пациенты не готовы за них платить

08 октября 2018 | 12:30

Into-Sana — крупнейшая медицинская компания в Украине. Больше 20 лет работает в Одессе, а в 2016 году, после покупки сети «Медисвит», вышла на рынок Киева. Компания принадлежит американскому инвестфонду Siguler Guff & Company, объединяет 10 медцентров и обслуживает порядка 350 тыс. визитов в год. Мы встретились с операционным директором компании Дмитрием Луфером, чтобы расспросить о настоящем и будущем частной медицины в контексте медреформы, о глобальных трендах, пациентоцентризме, медицинских инновациях и о том, почему их главными противниками остаются сами пациенты.

Несколько последних лет аналитики обещают Украине бум частной медицины. Он уже состоялся?

Доля частной медицины увеличивается. Ее нужно измерять не деньгами, а количеством людей, которые ею пользуются. С одной стороны, она движется в сегмент более доступной, и за счет этого увеличивается поток клиентов. С другой стороны, есть расширение географической доступности. Причем, когда мы говорим о частной медицине, мы подразумеваем, что к ней относятся не только классическая клиника, но и врач, работающий как СПД или ФОП. Сравнима ли доля частной медицины с государственной или близится к этому? Однозначно нет. Условно 3−4 года назад говорили о 5% рынка, теперь говорят о 7%, по очень радужным подсчетам 10%. Это все равно мало.

То есть бума нет и не предвидится?

Реформа первичного звена в принципе подталкивает врачей уходить из наемного государственного сегмента в частную практику, и это увеличит долю частной медицины. Если я как пациент подпишу декларацию с врачом СПД, я тоже увеличу ее долю на рынке. В ближайшие год-два прирост будет происходить за счет этого.

Следующим витком может стать реформа «вторички», когда пациенты по назначению своего врача пойдут за диагностикой или лабораторными исследованиями в частные медучреждения.

Есть специализированная помощь или третичное звено, например, сложная хирургия. Практически во всех странах тут доля государства выше, потому что это очень капиталоемкое направление. В Украине пока наоборот — в той же высокоспециализированной онкологии частных игроков больше, они вкладывают деньги, которых у государства нет. У нас так исторически сложилось, что бум частной медицины в свое время произошел в сложной высокотехнологичной помощи, но его никогда не было в «первичке», потому что в ней не было денег, оборота и географии. Сейчас эта система, наверное, немного перераспределится, и массовая медицинская помощь станет больше частной.

Чем в больших объемах государство отдаст первичный и вторичный сегменты, тем больше денег у него останется на сложную помощь

Разве в Украине достаточно частных учреждений, особенно в регионах, чтобы принять всех этих пациентов?

Частная медицина — это не всегда большие клиники. Это и частная практика отдельных врачей или групп врачей.

По вашему мнению, врачей-предпринимателей станет больше. Почему? Ведь реформа увеличит их доход в госбольницах.

Сейчас зарплата врача в коммунальном предприятии зависит от вменяемости, назовем это так, главного врача. От того, насколько умело он управляет ресурсами, и от того, сколько он оставляет себе, а сколько отдает на зарплату. Сейчас система меняется. Раньше источником денег был сам факт существования КП, то есть субвенция, и главный врач определял, кому разрешает зарабатывать, а кому нет. Сейчас врач — источник денег для КП, его декларации приносят доход. Условно: зачем делиться с главврачом, если деньги зарабатываем мы, а он забирает большую часть. Это чувство несправедливости, когда врач будет понимать, сколько конкретно денег приносит его декларация, будет подталкивать уходить. Первыми уйдут врачи, которые и так имеют свою практику, просто физически находились внутри ЦПМСД. Следующими — те, у кого соберется 2−3 коллег для групповой практики. Вместе начинать все-таки проще, чем одному.

Какой порог входа на рынок?

Практика на четырех врачей с нуля, если мы считаем ремонт, оборудование, рецепцию, мебель, манипуляционный кабинет, но не берем покупку помещения, может быть порядка 1−1,2 млн грн. Я думаю, что на рынке появятся и кредитные учреждения, те же банки, которые будут готовы под такую практику выдавать 5−10-летние кредиты с не очень высокой ставкой. Им это будет интересно: есть достаточно высокий и, главное, гарантированный государством денежный поток. Практика на одного врача дешевле — в пределах 200 тыс. Но тоже зависит от того, будет ли рецепция или медсестра будет вести работу секретаря, легальную ли зарплату она будет получать. Чем дальше от города, тем больше будет доля нелегальных платежей в этих практиках. Все понимают, что никто это не контролирует, потому что не приедет налоговый инспектор в пгт что-то проверять. Но все равно даже небольшим частным кабинетам, чтобы заключить договор с НСЗУ, нужно будет получить лицензию, зарегистрироваться как СПД.

Как бы Вы оценили процент «теневого» рынка?

Для меня работа втемную — это когда врач государственной клиники берет с пациента деньги. Если говорить о налоге с заработных плат, то все налоги платят единицы, тут зависит скорее от владельцев. Там, где владельцы — конкретные физлица, там меньше вероятность честных платежей. Где собственники юрлица, фонды или международные игроки, вероятность выше, потому что для них и риски другие. Чем больше сотрудников, тем выше вероятность того, что кто-то из них чем-то недоволен и напишет об этом в ту же налоговую. Если компания не платит, значит она готова к жалобам, это же сознательно делается. Значит у нее есть инструменты, которые позволяют эти риски игнорировать.

Вы сказали, что фактор роста частного сегмента — доступность. Доллар по 28 грн этому, мягко говоря, не содействует. Вы почувствовали это на себе?

Могу сказать по Into-Sana, количество пациентов в целом не изменилось. Но есть проблема с тем, что мы не индексировали цены. Курс стал 24 грн достаточно быстро, а цена в три раза не увеличилась до сих пор. При этом, конечно, часть расходников привязана к доллару, медоборудование практически все привязано. Маржинальность уменьшилась. Кроме того, мы вынуждены повышать зарплату врачам, потому что она тоже еще не догнала долларовый эквивалент докризисного периода.

Если бы мы привели цены в соответствие с курсом, потеряли бы клиентов. Сохранили бы при этом доходность в долларах? Наверное, нет.

Но при этом Вы находите деньги на открытие новых центров.

Да, за последние два года мы открыли три новых объекта в Киеве и Одессе — небольшую поликлинику возле основного госпиталя и поликлинику в отдаленном Котовском. Это тоже позволило сохранить количество пациентов. Наши конкуренты тоже открывают новые объекты, но это не значит, что рынок растет. Это вопрос географического расширения и охвата людей, которые раньше не ходили в частную клинику, потому что ее не было. Нельзя сказать, что появились люди, которые прежде не могли себе этого позволить, потребность существовала. Просто сейчас поликлиника появилась рядом с ними, не надо ехать на другой конец города.

Теперь мощностей хватает или есть планы по дальнейшему расширению?

В зависимости от направления. Врачи длительного сопровождения, например, гинекологи или гастроэнтерологи, со временем нарабатывают свою базу клиентов и иногда записаться на эту неделю проблематично. Загрузка не может и не должна быть 100%. В течение дня к базовым специалистам вы должны попасть, это наша цель.

Если к педиатру нельзя записаться на сегодня, это плохо, значит надо брать еще одного или открывать дополнительный кабинет

Когда собираетесь повышать цены?

Повышение происходит периодически. Хотя бы потому что врачи, как и все, готовы терпеть какое-то время, но не постоянно. Мы стараемся дифференцировать услуги. Например, у пациента есть возможность получить хорошую скидку и зафиксировать цены на год, оформив у нас страховку. Есть пакетные программы — дисконт на несколько услуг. Есть разделение на экспертных и рутинных врачей. Если у пациента стандартная проблема, он идет на прием к обычному доктору, а не к узкому специалисту, консультация которого стоит дороже.

Сколько стоят сутки в стационаре?

От 3,5 тыс. грн в обычном и до 9 тыс. грн в реанимации. У большинства стационаров подход как в гостинице — платишь за кровать, остальное отдельно. У нас в эту сумму входят все медикаменты, питание, консультации и 99% всего, что получает пациент. Дополнительно могут оплачиваться какие-то специфические расходники, например, протез. Хирургические вмешательства не входят, потому что цена может варьироваться от 6 до 60 тыс. грн условно, а также редкие диагностические исследования — МРТ или КТ. Зато рентген, УЗИ, анализы войдут в любом количестве. Если надо взять пять анализов крови в день, мы это сделаем.

Пациенты этим не злоупотребляют?

Во-первых, определить целесообразность процедуры может только врач. Во-вторых, нам самим так проще — нет бесконечного торга с пациентом, когда врач назначает, потому что нужно, а пациент отказывается, думая, что его обманывают. Не приходится отвечать на вопросы вроде «зачем вам мой гемоглобин каждый день»? И врачи, и пациенты так себя свободнеей чувствуют. Нам кажется, это позволяет обеспечивать лучший медицинский результат.

Врачи преимущественно по совместительству работают?

Немногие. Мы как раз одна из тех компаний, кто платит легальную зарплату со всеми налогами. Люди спокойно переходят к нам и работают штатно, потому что зарплата «белая». Но вопрос совместительства существует. Например, в Киеве есть врачи, которые хотят работать в госпитале, а у нас в столице его нет. В таком случае они совмещают амбулаторный прием у нас и, например, государственный госпиталь, чтобы оперировать и не терять квалификацию. Или, например, гематолог, который нужен нам на приеме раз в неделю, а в остальные дни мы просто не можем загрузить его пациентами — слишком узкий профиль. Терапевты, педиатры, лоры, врачи УЗИ на 98% заняты только в Into-Sana, иногда совмещают прием в нескольких наших центрах по Киеву.

Все крупные частные клиники предлагают услуги скорой помощи. Это прибыльно?

У нас специфичная модель «скорой»: нет разовых вызовов, она доступна только застрахованным у нас же пациентам. Скорая помощь — это довольно убыточно и не только в Украине. Содержать дорогие машины с высоким износом 24/7 просто дорого. Поэтому никаких ожиданий высокой рентабельности от службы никогда не было. Для нас это скорее инструмент оказывать полный цикл услуг пациентам, которые хотят закрывать все свои вопросы в одной клинике. Есть ситуации, в которых нашим же амбулаторным пациентам нужна помощь на дому или когда пациента надо привести к нам в стационар. Это сервис, который обеспечивает безопасность как таковую. Потому что возможность ургентно оказать помощь любому пациенту — это очень важно для клиники.

Скорая помощь — это довольно убыточно и не только в Украине. Содержать дорогие машины с высоким износом 24/7 просто дорого.

По Вашему опыту, рынок ГМС оживляется?

В Одессе активнее. Это связано с тем, что здесь наш пациент получит 99% медицинской помощи, которая только может понадобиться. Кто-то страхуется по отдельным направлениям: только «скорая», поликлиника, стационар по неотложной ситуации, только инфаркт. Страховка по поликлинике отличается от классического ГМС, мы не предлагаем покрытие 100 тыс. грн за 100 грн. По сути это 30% дисконт, но он на всю семью, и обычно семья за год эту сумму полностью использует. Это то, с чем сталкивается любой человек: родителям или бабушке нужно к врачу, есть страховка, чтобы не ехать и не платить за их прием лично. Это хороший вариант для наших постоянных клиентов, но он вряд ли подойдет тем, кто раньше страховался в какой-то крупной компании, потому что он не закроет «скорую», стационар и все остальное. Мы чуть проще подходим к показаниям, чем большие страховые компании. Принцип такой: все, что рекомендовал наш врач, входит в страховку. Нет сложного согласования и вопросов, почему одно входит, а другое нет.

В стандартную страховку не входят медикаменты, косметология, массажи. Сложные исследования типа КТ входят в более дорогой пакет

И все-таки подавляющее большинство воспринимают страховку как необязательные расходы?

Страховой рынок ГМС для физлиц, к сожалению, достаточно мелкий. Люди не привыкли страховаться, а если и страхуются, значит точно уверены, что воспользуются, такой вариант невыгоден страховой. Сейчас это не инструмент роста. Он мог бы им стать, если бы государство разрешило соцоплату по «первичке».

Опять же исторически сложилось так, что активнее развивается корпоративное страхование. Многие частные клиники в Украине и открылись после захода на рынок крупных компаний вроде Johnson & Johnson, которые страхуют всех сотрудников, и им надо их где-то достойно обслуживать. Чем выше социальная ответственность бизнеса, тем больше застрахованных людей и тем больше доля частной практики. Потому что привыкший к частной клинике сотрудник даже после увольнения часто просто не готов возвращаться в коммунальную поликлинику.

Into-Sana будет включаться в реформу?

Мы пока не готовы за 490 грн в год обеспечить услуги, заявленные государством. Не хотелось бы действовать некорректно, думая за спиной пациента, как бы компенсировать убыток за его счет. Грубо говоря, в таком случае врачу надо было бы ставить план продаж — ежедневно на 1 тыс. грн что-нибудь допродать. Это плохо и в нашу философию не вписывается. Возможно, мы будем думать над отдельным брендом, который включится в реформу, но не под вывеской Into-Sana. Я недавно обновлял подсчеты, из этих 490 грн на лабораторные исследования отводится всего 80 грн.

Поэтому это невозможно?

Это возможно, если человек придет один раз в год. Наша статистика говорит в среднем о 2,5−3 визитах, а с детьми еще чаще. При этом годовой платеж сравним со стоимостью одной консультации. Мы не укладываемся, это минусовая история в принципе.

Проблема кадров в частной медицине существует? Откуда к вам чаще всего приходят?

Врача нужной квалификации найти можно всегда. Вопрос в том, что он в государственной клинике, в «теневом» сегменте, зарабатывает существенно больше, чем может предложить частная. У хирургов, например, доход как минимум на 40% выше.

Тем не менее с реформой стал больше поток из государственных клиник, некоторые врачи опасаются перемен. Врачи от конкурентов тоже есть, их проще научить работать.

Что Вы имеете в виду?

Вводим в курс дела с точки зрения философии, ожиданий клиники и пациентов от наших врачей. Есть обучение техникам и процессам — как работает система, какие документы и как надо заполнять. Этим занимается целый отдел. Пока врач не прошел этот цикл, к работе не допускается. Есть те, кому не удалось освоить компьютер. А некоторые не принимают философию. Иногда у нас спрашивают, как так мы не платим врачу процент от назначенных им анализов.

А студенты приходят?

Мы стараемся строить отношения с институтами, со стажировками. Сложность в том, что пациент ожидает увидеть в частной клинике опытного доктора, а не того, кто вчера окончил университет. Это выбор пациентов, они не готовы к таким врачам, и даже изменение цены не может на это повлиять.

К чему еще пациенты оказались не готовы?

К некоторым технологическим инновациям. У нас есть специальный отдел, который мониторит все, что происходит в мировом digital health. Мы все время пытаемся что-то применять. Пациенты не очень готовы за это платить. Например, телемедицина — удаленная консультация врача в видеоформате. Она должна стоить дороже или дешевле традиционной? Ведь для пациента она дешевле, даже если стоит столько же, скажем, 500 грн. Вы не едете в клинику, не отпрашиваетесь с работы, не тратите время, деньги на проезд или бензин. Но в ожидании пациента такая консультация должна стоить как минимум вполовину дешевле. Это парадоксально. Ведь самое дорогое, что мы продаем, это не кабинет, это время врача. И даже при таком варианте мы все равно должны предоставить ему полноценное рабочее место. Я не думаю, что пациенту понравится врач, который консультирует на фоне ковра в своей квартире с детьми, бегающими перед камерой. Для клиники себестоимость не меняется, ну гривен 40 мы сэкономим на уборке, воде и бумаге в санузлах. Нам банально не с чего уменьшить стоимость, и это тормозит развитие. Сейчас мы делаем телемедицину вдвое дешевле в убыток себе, потому что врач, поверьте, тоже не хочет получать за нее меньше денег. Это можно назвать нашей инвестицией в этот рынок как таковой.

Другой пример. Мы предлагали пациентам мобильное приложение для вызова скорой помощи. В нем одна кнопка, которая сразу передает ваши координаты врачу, с сallback’ом на ваш номер. Мы спросили у пациентов, сколько они готовы за это платить в год — 5, 10, 15 грн, вот такой порядок цифр. Большинство сказали, что не готовы платить вообще, потому что это должно быть бесплатным, поскольку решает проблему «скорой», а не пациента. Мол, если врач не знает, куда ехать, то это только его проблема.

Вы используете новые каналы коммуникаций с клиентами?

У нас сейчас отдельный контакт-центр отвечает на все запросы, которые пришли не по телефону — мессенджер, фейсбук, вайбер, почта. Таких запросов становится все больше. Мы не первая клиника, которая использует цифровую коммуникацию, но мы точно первые, кто выделил под нее целый отдел. Требование к сотрудникам — 10 минут на ответ в рабочее время, но сейчас получается быстрее. Поздним вечером диджитал не работает, но это не значит, что мы не отвечаем. Я тоже подключен к этой системе, и часто пациент в 10 вечера может получить ответ от операционного директора или сотрудника маркетинг-отдела. Это позволяет и менеджерам, и топам видеть, что вообще происходит.

Запустили круглосуточную телефонную службу сопровождения. Пациент может позвонить в 22:00, когда добрался до аптеки и не нашел нужного именно сегодня лекарства. В планах — сервис мониторинга показателей на дому. Пациент может взять у нас тот же тонометр, который отправлял бы показатели давления напрямую лечащему врачу. На начальном этапе, вероятно, тоже будем инвестировать, чтобы продемонстрировать преимущества такого подхода.

Отдельный контакт-центр отвечает на все запросы, которые пришли не по телефону — мессенджер, фейсбук, вайбер, почта

Глобальный тренд последних лет — пациентоцентрическая медицина. В чем суть и будет ли она когда-нибудь в Украине?

В Украине она пока относится к категории того, к чему не готовы ни врачи, ни пациенты. В основе пациентоцентрической модели — согласование целей и пациент как равноправный участник лечебного процесса. Например, врач-фониатр назначает лекарства и обещает, что голос вернется через 7 дней. А его пациент говорит, что у него концерт и вы, доктор, что хотите делайте, но голос нужен завтра. Врач, со своей стороны, должен либо объяснить, почему это невозможно, либо назначить лечение, которое вернет голос через 24 часа. Это и есть согласование целей с пациентом, и это очень противоречит модели постсоветской медицины, в которой врач назначил лечение, а пациент хочет лечится, хочет не лечится, это его проблема.

Следующая ступень этой штуки называется ценностная модель здравоохранения. Суть заключается в том, что пациент платит не за консультацию, а за результат. Мы ведь ходим в больницу не для того, чтобы пообщаться с врачом, мы ходим, чтобы перестать кашлять. Цена в прямой корреляции с результатом. Если вы вылечите мой кашель за 5 дней, я заплачу условную 1000 грн, если за 3 дня — 2000 грн, если за 7 дней — 500 грн.

Не планируете подобный пилот?

Мы в Киеве уже проводили такой эксперимент, он назывался «Простуда». Предлагали пациенту за случай простуды заплатить 700 грн, в которые войдут абсолютно все исследования, консультации и процедуры, необходимые для полного выздоровления, хоть КТ. Эксперимент оказался неуспешным, пациенты говорили: а вдруг оно за одну консультацию пройдет, я, получается, переплачиваю. Да, ну, а если понадобится пять консультаций, то ты неплохо сэкономишь. Кто-то условно не доплатил, кто-то переплатил, но ведь ценность — это выздоровление, и клиника в такой модели заинтересована как можно скорее поставить пациента на ноги. В понимании наших людей это возможность сэкономить, а не обеспечить себе наилучший результат в максимально сжатые сроки.

Профилактических обращений становится больше?

Профилактическая медицина хорошо развивается в тех экономических системах, где профилактика дешевле, чем лечение. В Украине пока наоборот. Стентирование на остром инфаркте стоит примерно 30−40 тыс. грн. Пожизненный прием лекарств, которые профилактируют эту историю, обходится дороже. Притом, что инфаркт может и не случиться. Медицина должна быть дорогой. Когда это так, профилактика становится дешевле. Тогда человек решает: лучше каждый год проходить профосмотр, чтобы потом не пришлось тратить огромные суммы. У нас же можно 30 лет ходить на обследования по онкологии и заплатить больше, чем один раз пролечить, к сожалению. Профилактическая медицина — очень экономическая вещь.